Alergia a las proteínas de la leche de vaca
La leche de vaca se encuentra entre los primeros alimentos introducidos en la alimentación complementaria de los lactantes y es también una de las causas más comunes de alergia alimentaria en la edad pediátrica.
La alergia a la leche es el resultado de una respuesta inmunitaria dirigida contra las proteínas de este alimento, que puede basarse en distintos mecanismos inmunológicos y dar lugar a distintas presentaciones clínicas.
Aunque con frecuencia se utilizan de forma incorrecta como sinónimos, es importante aclarar que la alergia a la lactosa no existe. La lactosa es un azúcar presente en la leche y, al ser un hidrato de carbono, no puede desencadenar una reacción alérgica mediada por el sistema inmunitario. Lo que sí existe es la intolerancia a la lactosa, un trastorno no inmunológico causado por una deficiencia de lactasa, la enzima encargada de digerir este azúcar en el intestino delgado. La intolerancia a la lactosa provoca síntomas digestivos como hinchazón, dolor abdominal, gases y diarrea, pero no causa urticaria, angioedema, anafilaxia ni otros síntomas alérgicos, que sí son característicos de la alergia a las proteínas de la leche de vaca (APLV). Por ello, es fundamental diferenciar ambas condiciones, ya que su manejo, implicaciones nutricionales y pronóstico son completamente distintos.
En primer lugar, abordaremos la alergia a las proteínas de la leche de vaca (APLV) mediada por inmunoglobulina E (IgE).
Epidemiología:
Según Savage, J et al. (2015), Lifschitz, C et al (2015) y Dunlop JH (2018), la prevalencia en países desarrollados varía entre 0,5% a 3% al año de edad, con una tendencia decreciente cuando se consideran únicamente los diagnósticos basados en pruebas de exposición/provocación oral.
Factores de riesgo:
- Antecedentes familiares de enfermedades alérgicas, principalmente la alergia alimentaria.
- Presencia de eccema atópico en los primeros meses de vida.
- Exposición temprana y de corta duración a la leche de fórmula, utilizada como complemento de la leche materna en el período neonatal. Evitar la exposición a fórmulas lácteas durante la primera semana de vida es la única medida recomendada para la prevención primaria de la alergia a las proteínas de la leche de vaca según las directrices de DRACMA (Diagnosis and Rationale for Action against Cow’s Milk Allergy) publicadas en la Revista de la Organización Mundial de la Alergia desde el año 2010, por Fiocchi A et al.
¿Cuáles son sus síntomas?
La alergia a la leche mediada por IgE suele comenzar en los primeros meses de vida del bebé y es muy poco frecuente que aparezca después del segundo año de vida. En los lactantes que recibieron leche de fórmula suplementaria en el período neonatal y que posteriormente pasaron a la lactancia materna exclusiva, los síntomas pueden aparecer ya en la primera ingesta de fórmula o papilla. En otros casos, se toleran las primeras ingestas de productos lácteos y las reacciones comienzan a manifestarse días después de su introducción en la dieta. Es extremadamente raro que los bebés con alergia mediada por IgE desarrollen síntomas durante el período de lactancia materna exclusiva.
En la alergia a la leche mediada por IgE, los síntomas suelen aparecer minutos después de la ingestión, y hasta dentro de la primera hora. Las manifestaciones mucocutáneas de tipo inmediato son las más comunes, y es frecuente la urticaria generalizada, acompañada o no de angioedema, típicamente localizado en las extremidades, los párpados o los labios.
En ocasiones, las primeras manifestaciones pueden ser leves, consistiendo únicamente en eritema o urticaria perioral. También puede observarse urticaria de contacto, que puede persistir incluso después de haber alcanzado la tolerancia a la ingesta de productos lácteos.
Frecuentemente, a las manifestaciones cutáneas les siguen síntomas digestivos, siendo el más habitual el vómito, que a veces puede acompañarse de diarrea, generalmente entre 1 y 2 horas después de la ingestión. Tanto los síntomas cutáneos como los digestivos pueden presentarse de forma aislada o como parte de una reacción multisistémica.
Los síntomas respiratorios son menos frecuentes y suelen producirse en el contexto de las reacciones anafilácticas y habitualmente no de forma aislada. Pueden incluir afectación de las vías respiratorias superiores, con tos acompañada de estridor (sonido respiratorio agudo producido por el paso del aire en la laringe, principalmente en la inspiración) y posible disnea alta; o afectación de las vías respiratorias inferiores, con signos de broncoespasmo.
Las manifestaciones de rinoconjuntivitis también pueden presentarse, aunque no siempre son identificadas y comunicadas espontáneamente por los padres; por ello es importante preguntar de forma dirigida por estos síntomas.
Las reacciones anafilácticas en la población pediátrica muestran una gravedad variable, aunque la afectación cardiovascular es poco frecuente. Puede ocurrir que la primera manifestación de alergia a la leche sea una reacción anafiláctica, si bien esto no es habitual. Estas reacciones tienden a hacerse más frecuentes conforme la enfermedad persiste, especialmente en niños con alergia más prolongada o más severa.
En algunos bebés, la alergia a la leche puede manifestarse únicamente como una dermatitis atópica persistente, difícil de controlar incluso con tratamiento adecuado. En estos casos, cuando la alergia a la leche es clínicamente relevante y empeora la dermatitis, suele observarse una mejora significativa de la piel tras iniciar la dieta de exclusión.
A menudo, tras un tiempo de exclusión, la reintroducción de productos lácteos desencadena síntomas inmediatos.
¿Cómo se diagnostica?
Pruebas cutáneas e IgE específica: Si la historia clínica es compatible, deben realizarse pruebas cutáneas de punción intraepidérmica (prick-test) y determinación de IgE específica en suero frente a la leche entera y las proteínas lácteas (caseína, a-lactoalbúmina y B-lactoglobulina).
Es fundamental tener presente que la mera detección de IgE específica, en ausencia de una historia clínica compatible, nunca debe conducir al diagnóstico de alergia a la leche y mucho menos al establecimiento de dietas de exclusión. Una dieta de eliminación mal indicada en un paciente sensibilizado puede convertir una simple sensibilización asintomática en una alergia clínicamente relevante.
Tanto las pruebas cutáneas como la determinación de IgE específica tienen un mejor valor predictivo negativo que positivo. Es decir, aunque son herramientas necesarias, no son suficientes por sí solas para confirmar el diagnóstico de alergia alimentaria mediada por IgE; siendo más útiles para descartarla cuando los resultados son negativos.
Varios autores han definido umbrales con valor predictivo positivo tanto para el diámetro de la pápula en las pruebas cutáneas como para los niveles séricos de IgE específica. Sin embargo, dichos umbrales varían considerablemente entre las distintas poblaciones estudiadas, lo que dificulta su aplicación generalizada.
En general, niveles más altos de IgE se asocian a una mayor probabilidad de reactividad clínica, mientras que una disminución progresiva se relaciona con la probabilidad de evolución hacia la tolerancia.
Prueba de exposición oral controlada (Provocación): El patrón oro para el diagnóstico es, ciertamente, la prueba de exposición oral con leche.
Cuando existe una historia clínica muy sugestiva, con más de una reacción de tipo inmediato tras la ingesta de lácteos bien identificada y con evidencia de presencia de IgE frente a la leche, es posible establecer el diagnóstico sin necesidad de realizar la prueba de exposición oral. Sin embargo, se debe realizar siempre que la historia clínica sea incongruente o exista discordancia entre la clínica, las pruebas cutáneas y/o los niveles de IgE específica.
La prueba de exposición oral sólo debe llevarse a cabo tras obtener el consentimiento informado de los padres o tutores legales. El paciente debe encontrarse clínicamente estable y sin medicación que interfiera en la interpretación, salvo aquella estrictamente necesaria para controlar enfermedades de base.
Las pruebas de exposición oral deben realizarse en un entorno hospitalario, por un equipo experimentado, garantizando las condiciones de seguridad necesarias para diagnosticar y tratar una posible reacción anafiláctica.
¿Cuál es el tratamiento inicial?
Dieta de exclusión: Una vez diagnosticada la alergia a la leche, debe instaurarse una dieta de eliminación ajustada al grado de reactividad del niño, evitando restricciones innecesarias. El objetivo es prevenir la aparición de reacciones pero sin eliminar los alimentos que se toleran de forma demostrable.
Un porcentaje considerable de niños con alergia a la leche (en algunas series, hasta el 70%) tolera productos que contienen leche horneada a alta temperatura dentro de una matriz de cereales (productos de panadería como panecillos, bollos, galletas o bizcochos), conocidos como “baked milk” en la literatura anglosajona. Es fundamental verificar esta posibilidad y no debe indicarse que se eviten estos alimentos si se ingieren sin reacción.
Lo ideal es mantener la lactancia materna hasta, al menos, los 6 meses de edad. Aunque pequeñas cantidades de B-lactoglobulina bovina pueden pasar a la leche materna, en la alergia a la leche mediada por IgE, las reacciones a la leche materna son extremadamente raras. Por este motivo, no suele ser necesario que la madre realice una dieta sin lácteos durante el período de lactancia.
Cuando sea necesario sustituir o complementar la leche materna, las fórmulas lácteas extensamente hidrolizadas son la opción más adecuada para los lactantes menores de 12 meses. Existen también fórmulas infantiles a base de soja o arroz, aunque estas últimas no se recomiendan antes de los 6 meses.
En la alergia a la leche mediada por IgE, la necesidad de recurrir a fórmulas elementales (basadas en aminoácidos) es poco habitual y solo se justifica en lactantes altamente sensibles que no toleran las fórmulas extensamente hidrolizadas.
La leche de otros mamíferos como la de cabra, oveja o búfala no es adecuada debido a su elevada reactividad cruzada con las proteínas de la leche de vaca, por lo que no debe consumirse.
Se ha demostrado una similitud >80% en las secuencias de aminoácidos de caseínas de la mayoría de rumiantes, lo que explica esta reactividad. Sin embargo, también se han descrito casos de reacciones alérgicas selectivas a leche o queso de oveja o cabra con tolerancia a la leche de vaca. Más del 90% de los pacientes alérgicos a la leche de vaca reaccionan a la leche de cabra. Por contra, la leche de burra y de yegua presentan una reactividad cruzada débil (se ha descrito que tan solo el 4% de los pacientes alérgicos a la leche de vaca tienen síntomas con la leche de yegua). La leche de camella presenta la menor reactividad cruzada y podría ser una alternativa en los pacientes alérgicos a la leche de vaca, pero solo debe introducirse tras una prueba de provocación oral hospitalaria realizada por un alergólogo.
Los padres y cuidadores deben recibir información sobre:
- las posibles fuentes de proteínas lácteas
- cómo identificarlas mediante lectura detallada de etiquetas, y
- cómo evitar la contaminación cruzada durante la preparación y manipulación de alimentos.
AEPNAA dispone de recursos informativos útiles.
Puede ser necesario el apoyo de un experto en nutrición para asegurar que la dieta sea equilibrada y adecuada al desarrollo infantil, así como para orientar sobre alternativas nutricionales.
¿Cómo se manejan las reacciones accidentales?
Los padres y cuidadores deben saber identificar los síntomas de una reacción alérgica en caso de una posible ingesta accidental de leche o derivados y evaluar su gravedad.
Debe establecerse un plan de tratamiento de urgencia personalizado, adecuado al tipo y severidad de las reacciones. Este plan debe incluir instrucciones claras y por escrito sobre:
- cómo y cuándo administrar cada medicamento,
- qué signos de alarma requieren atención médica urgente, y
- cómo actuar si la reacción progresa.
Además de los antihistamínicos, la prescripción de adrenalina para su autoadministración, los corticoides orales o el broncodilatador inhalado se debe decidir caso por caso.
El plan de emergencias debe ser revisado en cada consulta, analizando también las circunstancias de todas las reacciones accidentales para identificar errores, dudas o situaciones de riesgo y corregirlas.
¿Cuál es su historia natural y su seguimiento?
La historia natural de la alergia a las proteínas de leche de vaca mediada por IgE suele ser favorable, con resolución en un alto porcentaje de casos durante la edad preescolar (> 80%) y casi todos antes de la edad adulta.
Como se ha mencionado anteriormente, es frecuente la tolerancia a determinados productos de panadería o pastelería que contienen leche. En algunas series, la introducción y mantenimiento de estos alimentos en la dieta -cuando son tolerados- se ha asociado con una resolución más temprana de la alergia.
Aún no está claro si esta introducción favorece realmente la adquisición de la tolerancia o si simplemente identifica casos con mejor pronóstico, pero aporta la ventaja de permitir una dieta menos restrictiva. Por ello, estos alimentos no deben retirarse de la dieta cuando el niño los tolera.
En niños que nunca los hayan introducido, tendría sentido considerar una prueba de exposición oral controlada con un alimento de este tipo (por ejemplo, pan de leche u otro alimento similar, preferiblemente minimizando el contenido de azúcar) tan pronto como el niño sea capaz de comer sólidos. Sin embargo, esta decisión debe individualizarse, teniendo en cuenta la presencia de otras alergias alimentarias, las preferencias y grado de ansiedad de los padres y la historia clínica del niño.
La disminución progresiva de los niveles de IgE específica frente a la leche y, especialmente, frente a la caseína, se correlaciona con una mejor evolución clínica y la adquisición de tolerancia. Por ello, el seguimiento debe incluir evaluaciones seriadas de los niveles de IgE específica cada 6 meses durante los primeros años de vida y, posteriormente, con periodicidad anual.
Si se observa una evolución favorable de los niveles de IgE, la evaluación del estado de tolerancia debe realizarse mediante una prueba de exposición oral hospitalaria. Incluso cuando la IgE se mantiene estable, puede ser conveniente, a criterio del alergólogo, realizar una prueba de exposición oral después de un período prolongado sin reacciones accidentales (al menos 1 año), para reevaluar la reactividad y determinar el umbral actual de tolerancia.
Tras una prueba de exposición oral negativa, es esencial mantener la ingesta diaria de productos lácteos -en las formas aceptadas por el niño- para prevenir el desarrollo de cualquier aversión, que es relativamente frecuente tras dietas de evitación prolongadas.
No mantener una ingesta regular puede conducir a la pérdida de tolerancia y a la reaparición de reacciones, y es importante que los padres sean conscientes de ello.
¿Qué es la inmunoterapia específica con leche?
Aunque el tratamiento recomendado para la alergia a las proteínas de la leche de vaca sigue siendo la dieta de evitación, desde hace algunas décadas varios centros han adquirido experiencia en el uso de protocolos de inducción de tolerancia a la leche.
Estos protocolos se inician con dosis muy bajas, siempre por debajo del umbral de tolerancia del niño, seguidas de incrementos progresivos hasta alcanzar una dosis objetivo previamente definida (habitualmente 200-250 ml).
La mayoría de los protocolos utilizan la vía oral y, en menor medida, la vía sublingual. Existen diferencias entre los protocolos publicados, sobre todo en lo que respecta a la edad de inicio, las características de los pacientes incluidos, la dosis inicial, la fase de incremento de dosis y la dosis de mantenimiento, entre otras.
El éxito de la inmunoterapia para la leche puede definirse en 2 niveles:
- Desensibilización: El paciente consigue tolerar una ingesta diaria normal de leche o derivados lácteos (por ejemplo, 200 ml o más) sin reacción, pero reacciona de nuevo si interrumpe el consumo regular.
- Tolerancia persistente: la leche se tolera sin reacción incluso tras períodos prolongados sin exposición.
Las tasas de éxito varían ampliamente entre estudios, dependiendo del tipo de protocolo, las características de la población tratada y los criterios de evaluación de resultados.
En el metanálisis de Nurmatov U, et al. (2017), se observó una tasa de éxito >70% en desensibilización pero solo el 30% alcanzaban la tolerancia persistente.
Los protocolos en los que la leche se administra por vía oral parecen tener una mayor eficacia, pero también mayor riesgo de reacciones adversas que los sublinguales.
Las reacciones son más frecuentes durante los aumentos de dosis, pero también pueden presentarse durante la fase de mantenimiento, incluso con cantidades previamente toleradas.
Esto se debe a la influencia de cofactores, que pueden reducir el umbral de tolerancia: infecciones interecurrentes, toma de antinflamatorios no esteroideos, esfuerzo físico, asma mal controlada, estrés emocional, menstruación, polinosis (si coincide con la estación polínica), omisión de premedicación cuando está indicada, ducha caliente inmediatamente después de tomar la dosis o incluso lesiones en la mucosa oral.
En casos aislados se ha descrito la aparición de esofagitis eosinofílica, que generalmente se resuelve tras retornar a la dieta de evitación.
Otras causas asociadas a reacciones durante la inmunoterapia es la ingesta de leches de otras especies de mamíferos. Es importante advertir que la inmunoterapia en la alergia a leche de vaca NO implica tolerancia de leche de otras especies de mamíferos como la leche de cabra y oveja.
Rodríguez y cols. publicaron un estudio en el que encuentran una prevalencia del 26% de alergia a leche de oveja en los pacientes alérgicos a proteínas de leche de vaca tratados mediante inmunoterapia oral.
Por lo tanto, si se plantea la introducción de la leche de cabra y/u oveja tras la inmunoterapia, se debe realizar una prueba de provocación controlada hospitalaria.
Las guías de la EAACI (2018) indican que la inmunoterapia con leche de vaca puede considerarse en casos seleccionados, que cumplan criterios estrictos, y únicamente con el objetivo de aumentar el umbral de reactividad durante el tratamiento de mantenimiento. Sin embargo, quedan muchos interrogantes abiertos:
- Los protocolos publicados y las poblaciones estudiadas son muy heterogéneos
- no existen protocolos estandarizados
- La información sobre los resultados a largo plazo sigue siendo escasa
- Y aún no está claro cuántos pacientes logran tolerancia persistente.
Por todas estas razones, el uso de este tipo de terapia debe ser cuidadosamente individualizada, evaluando riesgo/beneficio para cada paciente.
La alergia a las proteínas de la leche de vaca no IgE mediada puede verse en el apartado “Alergia alimentaria no mediada por inmunoglobulina E (IgE)”.
Síndrome alfa-gal:
Se caracteriza por reacciones alérgicas tardías tras la ingestión de carne de mamíferos, principalmente grasas, debido a la presencia de anticuerpos IgE frente a la galactosa alfa 1,3-galactosa (de allí el nombre “alfa-gal”).
Esta molécula es un oligosacárido presente en mamíferos no primates (carnes, órganos internos, leche, gelatina y derivados sanguíneos). Es un alérgeno estable frente al calor y resistente a las enzimas digestivas.
Esta alergia se ha asociado con la picadura previa de garrapatas del género Ixodes y al tratamiento con Cetuximab (anticuerpo monoclonal), habitualmente en adultos con cáncer.
El síndrome alfa-gal se asocia habitualmente a síntomas sistémicos (anafilaxia) y en más del 70% los cofactores están implicados en la reacción.
A diferencia de otras alergias alimentarias mediadas por IgE, suele presentarse como una reacción retardada, apareciendo entre 2 y 6 horas después de la ingesta. En un pequeño porcentaje, la reacción puede ser inmediata.
Las pruebas cutáneas suelen ser positivas a las carnes de mamíferos (carne de ternera cruda, de cerdo cruda), leche de vaca, epitelio de gato, cetuximab, entre otras.
La IgE específica frente a alfa-gal en sangre suele ser positiva y constituye un marcador diagnóstico fundamental.
El tratamiento consiste, fundamentalmente, en evitar carnes de mamíferos, cetuximab y gelatinas.
La superación es posible si la IgE frente a alfa-gal se negativiza y no hay nuevas picaduras de garrapatas, que actúan como fuente de reexposición al epítopo.
