La doctora Elena Alonso Lebrero, especialista en alergia, en pediatría y médico puericultor, reflexiona para AEPNAA sobre cómo se ha de realizar la introducción a la alimentación complementaria en cualquier niño, así como las consideraciones que se han de tener en cuenta en caso de que éste sea alérgico a la leche.
PARTE I. Introducción a la alimentación complementaria para cualquier niño.
Generalidades.
¿QUE ES LA ALIMENTACION COMPLEMENTARIA?
La única alimentación que resulta imprescindible para todos los mamíferos, incluido el ser humano, es la leche durante los primeros meses de vida. Si no fuera posible realizar la lactancia natural o materna existen preparados, mal llamados leche, que son fórmulas apropiadas para la nutrición de los lactantes.
Según va avanzando el desarrollo del niño, la leche va resultando insuficiente para un crecimiento que debe ir en aumento y se necesitan otros nutrientes. Los seres humanos somos omnívoros, necesitamos tomar alimentos variados para asegurarnos de ingerir todos los elementos necesarios, hidratos de carbono, grasas, proteínas, vitaminas, minerales, ácidos grasos, etc.
¿CUÁNDO SE COMIENZA A OFRECER ALIMENTOS DISTINTOS DE LA LECHE?
No existen normas estrictas, puede realizarse alrededor de los 6 meses, pero siempre adaptándose a la maduración del niño. Para comenzar a tomar alimentos espesos con cuchara conviene que se pueda sostener sentado, aunque sea con ayuda, y que aprendan a abrir la boca sin empujar los alimentos hacia fuera con la lengua como sucede al succionar. Algunos bebés son rápidos y tienen interés por la comida de sus padres. Otros son más lentos. Conviene atender a su maduración e interés y favorecerlo.
¿EN QUÉ ORDEN SE INTRODUCEN LOS ALIMENTOS?
El orden es indiferente. En cada cultura o región hay costumbres alimentarias diferentes. Estos nuevos nutrientes “complementan” a la leche materna o al preparado para lactantes. Se introducirá uno o como mucho dos sabores nuevos cada semana. Se trata de educar el sentido del gusto a nuevos sabores.
En nuestro medio cultural se introducen progresivamente: cereales, verduras incluyendo harinosas y de hoja, frutas, legumbres, carnes, huevo, pescado. etc. Conviene comprobar que los alimentos son bien tolerados, repitiéndolos varios días en cantidades crecientes.
¿CÓMO OFRECER LOS NUEVOS ALIMENTOS?
En una primera etapa se ofrece el alimento triturado, y posteriormente con textura más gruesa. El que esté triturado no implica que se tome con biberón. Es lo más rápido pero no lo mejor.
Entre los 4 y los 7 meses los lactantes aprenden a abrir la boca para comer de una cuchara. Deben siempre estar incorporados. El niño debe ir aprendiendo poco a poco nuevas formas de alimentarse (con cuchara, con los dedos…). También pueden aprender a beber en vaso con cuidado. Es lo mejor para darles agua.
A los 8-10 meses intentan coger trocitos de comida y llevárselos a la boca. Ya pueden roer y masticar. No importa si tienen dientes o no. Ablandan el alimento con la saliva y lo aplastan con las encías. Debe estimularse la masticación con alimentos blandos: patatas, arroz, pan, galletas, verduras cocidas, etc. Es buena idea permitir que coman algunos alimentos con sus propios dedos antes de coger y manejar ellos la cuchara. Para un adulto resulta sucio y lento, pero así se permite al niño adquirir habilidades y desarrollar autonomía.
En general y aunque los padres suelen pedir consejo al pediatra para la introducción de la alimentación de sus hijos, el proceso de alimentar a los niños se rige por costumbres familiares, sentido común e higiene. No es imprescindible que sea guiada por un médico a menos que se trate de una familia muy inexperta. Actualmente muchos padres no han vivido la experiencia de criarse con hermanos o primos o no disponen de mayores con práctica en crianza y en estos casos debe recurrirse a atención médica. Igualmente debe consultarse si surge algún problema o el niño presenta necesidades especiales.
A partir del año de vida, sin que haya que ser estrictos, el niño debe incorporarse a la comida que consuman sus padres adaptándola en textura, grasa y condimentos para cada edad.
PARTE II. Mi hijo/a es alérgico/a a leche, ¿cómo continúo con otros alimentos?
En condiciones generales se actuará como con cualquier otro niño, observando cuidadosamente que esté bien, que tolera bien la fórmula especial para lactantes alérgicos y que la toma con gusto. Aunque hace unos años se aconsejaba así, no es necesario posponer la introducción de otros alimentos. Las recomendaciones restrictivas para los considerados “niños de riesgo de alergia” están siendo reconsideradas a la baja.
En ocasiones, aunque su realización no es ni mucho menos imprescindible, al paciente alérgico a leche se le realiza un estudio alérgico a alimentos que no ha probado nunca anteriormente. La positividad de estas pruebas solo indica sensibilización, no alergia y el alimento se introducirá según lo recomiende el profesional que le controle.
Si presenta dermatitis atópica se cuidará la piel con emolientes e incluyendo con especial cuidado la zona de alrededor de la boca, barbilla y cuello. Siempre se lavarán los labios y las manos después de las comidas y se volverá a aplicar crema. La dermatitis debe estar estable para introducir nuevos alimentos.
Se ofrecerá primero una cantidad del alimento nuevo de aproximadamente ¼ o ½ de la cantidad normal para la edad y se aumentará a lo largo de varios días. Si se presenta algún problema que, por la experiencia sufrida, la familia ya sabe identificar como alérgico, se suspenderá el alimento y se consultará al pediatra. Si esto no es posible se pospondrá la reintroducción pero tras la normalización de síntomas se puede continuar con otro tipo de alimento. No hay que olvidar que uno de los objetivos de la introducción paulatina y lenta de los alimentos es acostumbrar al paladar infantil a nuevos sabores y nuevas texturas y eso es más importante que el orden.
Lo habitual en nuestra cultura es comenzar por los cereales que suelen ser bien tolerados. A continuación se suele introducir fruta y vegetales con carnes. Los niños alérgicos a leche y/o huevo toleran habitualmente carnes de mamíferos y aves muy cocinadas tal y como las consumen a estas edades. Muchas pruebas analíticas pueden resultar engañosas (son falsos positivos) y los alérgicos a leche toleran bien carne de ternera y vaca salvo de forma absolutamente excepcional.
Los vegetales de hoja y raíces (patata, zanahoria, etc.) son habitualmente bien tolerados. Entre las frutas consumidas en nuestro país las que más alergias causan son las de tipo melocotón, así que se introducirá en primer lugar naranja, manzana y pera, mejor por separado, y pueden ir acompañadas de cereales y fórmula para lactantes alérgicos. Además estas frutas están disponibles todo el año, no como las estacionales. El plátano se introducirá cuando se haya comprobado la tolerancia de la papilla de las otras frutas.
Las legumbres, entre las que están los guisantes, y las legumbres secas como lenteja, judía y garbanzo pueden ser causa de alergia pero son una buena fuente proteica. La mejor tolerada es la judía (cualquier clase) y pese a su fama de indigesta puede ofrecerse triturada, sin hollejos y mezclada con otros vegetales o carnes. Algunos guisos de legumbres que se cuecen mucho, contienen más proteínas en el caldo que en la propia semilla. Así algunos niños toleran una pequeña cantidad de garbanzos pero no su caldo. En este caso es mejor evitar ambos. En nuestro país la legumbre que provoca más alergia es la lenteja y el guisante por lo que se pospondrá al último lugar.
El huevo es una excelente y muy económica fuente de proteínas y en nuestro país su consumo es muy alto. Por costumbre suele introducirse alrededor de los 12 meses pero no existen más límites que el sentido común y el hecho de que hay que comenzar lentamente y espaciando los distintos sabores y texturas. Se introducirá siempre cocido (huevo duro) por ser menos alergénico. En niños la yema es habitualmente bien tolerada y puede administrarse en primer lugar. La clara, que representa el 60% del peso del huevo, es la parte más nutritiva y debe administrarse en niños de “riesgo alérgico” siempre muy cocida y de forma creciente, comenzando por ¼ de huevo y llegando al huevo completo a lo largo de varios días. Puede incorporarse a los purés de verduras como complemento proteico. El huevo poco cocinado se pospondrá pero, si el huevo duro es bien tolerado, algunas formas gastronómicas como tortilla pueden introducirse varias semanas después, siempre muy cocinadas (muy secas). Si todo va bien se probarán más adelante (varias semanas) preparaciones menos hechas. Recuerde que no tenemos prisa. El huevo crudo o semilíquido debe evitarse en estas edades por razones microbiológicas.
Si tolera el huevo cocido, pero no el poco cocinado, no lo retire de la dieta pero tenga cuidado de que esté siempre muy cocido. En su domicilio continúe con huevo duro y en las comidas que no pueda controlar es mejor simplemente evitarlo.
Tradicionalmente el huevo se introducía en la dieta en forma de galletas, es decir muy cocinado, en una masa harinosa y en muy pequeñas cantidades. Estas prácticas tradicionales (la dieta de la abuela) se han ido perdiendo pero actualmente se baraja que lejos de ser perjudiciales pueden ser útiles para fomentar la tolerancia. De hecho, y siempre con supervisión, son empleadas por algunos equipos médicos, para realizar inmunoterapia tanto de huevo como de leche. Si su hijo está ya diagnosticado de alergia a leche o huevo no las introduzca por su cuenta.
Si el niño es alérgico a huevo, es decir, si ha presentado reacción adversa se ha establecido que es alergia mediada por IgE, se procederá con los demás alimentos como con cualquier otro niño, siempre con una introducción lenta y separando los nuevos elementos.
Otro alimento habitual en nuestra mesa es el pescado. Algunos pacientes toleran unos tipos de pescado pero no otros. No es rara la alergia aislada a pescados planos como el gallo, con buena tolerancia a pescados redondos. Los mejor tolerados desde el punto de vista alérgico son el atún, caballa y similares. El pescado y el marisco no guardan relación desde el punto de vista alergénico. Es decir, se puede ser alérgico a uno y no al otro.
El orden de introducción de pescado, huevo y legumbres es indiferente.
Los mariscos y los frutos secos son difíciles de comer para los niños pequeños, ya que pueden atragantarse. Nada impide tomarlos triturados y en algunas culturas, como la china, es tradicional la introducción de puré de cacahuete cocido. Como no es habitual en nuestra dieta adulta, no se aborda aquí.
Aunque actualmente no existen suficientes estudios que permitan una recomendación general, en los últimos años y solo basándose en los resultados de estudios observacionales, se comienza a proponer una introducción precoz de alimentos, incluso los considerados muy alergénicos o aquellos para los que se ha detectado sensibilización (que no alergia clínica). Esta práctica debe realizarse solo y exclusivamente por indicación médica y siempre bajo directa observación y control inmediato y posterior.
RESUMEN:
- Se seguirán las mismas normas para todos alimentos: Pequeñas cantidades crecientes y repetidas hasta comprobar tolerancia.
- Los alimentos tolerados se incorporarán a la dieta y se mantendrán con frecuencia.
- El orden de introducción de pescado, huevo y legumbres es indiferente.
